COLLEGIUM RAMAZZINI: COMENTÁRIOS SOBRE O CONSENSO DE HELSINQUE DE 2014 SOBRE O AMIANTO

O Collegium Ramazzini é uma sociedade científica internacional que examina questões críticas na área de medicina ocupacional e ambiental, tendo em vista uma ação para prevenir enfermidade e promover a saúde. O nome do Collegium deriva de Bernardino Ramazzini, o pai da medicina ocupacional, professor de medicina das Universidades de Módena e Pádua nos últimos anos do século 17 e início do século 18. O Collegium é composto por 180 médicos e cientistas de 35 países, cada um dos quais é eleito membro. O Collegium é independente de interesses comerciais.

O Collegium Ramazzini reconhece o trabalho do comitê de peritos de 2014 convocados pelo Instituto Finlandês de Saúde Ocupacional (FIOH) para atualizar os critérios de 1997 e 2000 de Helsinque, sobre o Amianto, Asbestose e Câncer à luz de novos avanços na pesquisa. O relatório publicado de consenso do Comitê de Helsinque (Wolff. Vehmas et al. 2015) e sua versão on-line mais extensa (Helsinki Criteria Update 2014 Asbestos, Asbestosis, and Cancer) proporciona um resumo valioso sobre muitos aspectos do conhecimento atual dos perigos do amianto.

O Collegium Ramazzini, contudo, está preocupado com as seções do relatório do consenso de Helsinque de 2014, que discute critérios para o diagnóstico patológico de enfermidades causadas pelo amianto.

As seções do relatório de Helsinque relativas ao diagnóstico da patologia estão baseadas em uma leitura seletiva da literatura médica. Elas se baseiam principalmente em determinados artigos publicados (Srebro, Roggli et al, 1995, Brutnor, Sporn et al, 2003, Roggli, Gibbs et al, 2010) enquanto omitem referência a outras informações importantes e muito relevantes. Elas são muito influenciadas pelo conceito antiquado e incorreto que a análise do tecido pulmonar quanto a fibras de amianto e “corpos de asbesto” podem proporcionar dados para contestar exposições que sejam documentadas em um histórico ocupacional não fidedigno. Além disso, sem qualquer explicação, a definição de amianto mais aceitável CAP-NIOSH 1982 que sofreu uma grande revisão e foi endossada pelo NIOSH (Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional) está agora substituída nos critérios de Helsinque de 2014 pela modificação mais restritiva CAP/PPS que difere especialmente nos primeiros estágios histológicos da asbestose e nos números maiores de “corpos de asbesto” necessários para realizar o diagnóstico patológico de asbestose (Hammar e Abraham 2015). Essas seções do relatório de Helsinque parecem ter sido influenciadas por membros do comitê de Helsinque com conflitos de interesse financeiros não informados.

Aplicando as recomendações do relatório de Helsinque 2014 sobre diagnóstico de patologia teremos:

• Diagnósticos perdidos de casos de enfermidades causadas pelo amianto,
• Falha no sistema de compensação a trabalhadores para indenizar devidamente os trabalhadores que ficaram expostos ao amianto, e
• Oportunidades perdidas pelas autoridades de saúde pública em reconhecer os perigos do amianto e impedir enfermidades relacionadas ao amianto.

Por essas razões, é inaceitável confiar na análise de tecido pulmonar para fins de diagnóstico e indenização por enfermidades relacionadas ao amianto – ignorando o histórico de exposição ocupacional. A aplicação dessas recomendações causará perigo à saúde dos trabalhadores e suas famílias em países de todo o mundo.

O Collegium Ramazzini identificou quatro problemas específicos nas seções de patologia do relatório do consenso de Helsinque 2014.

1.      Dependência excessiva na detecção de “corpos de asbesto” como indicadores de exposição pregressa ao amianto.

          É reconhecido o fato que raramente o amianto crisotila, a forma predominante de amianto em uso hoje em dia, forma corpos de amianto. Assim sendo, a falha em detectar corpos de amianto não pode ser utilizada como critério para excluir a exposição ao amianto crisotila. Apoiar-se na detecção de corpos de amianto como um índice de exposições pregressas ao amianto pode levar a diagnósticos negativos (Dodson, 2011) (Hammar e Abraham 2015).

O Collegium Ramazzini é particularmente crítico à sugestão contida no relatório do consenso de Helsinki de 2014, de que um achado de “mais de 1000 “corpos de asbesto” por grama de tecido seco (100 “corpos de asbesto” por grama de tecido úmido) ou mais de 1 “corpo de asbesto” por mililitro de fluido de lavagem bronco alveolar medida por microscopia de luz em um laboratório qualificado” pode ser utilizado como uma “diretriz para identificar pessoas com alta probabilidade de exposição à poeira de amianto”. Essa sugestão não é consistente com o reconhecimento atual de que o amianto crisotila raramente forma “corpos de asbesto”. Ela omite qualquer menção sobre o que define um “laboratório qualificado”. Ela falha em demonstrar a bem documentada variabilidade dos laboratórios em ambos os procedimentos de contagem e dos padrões (Dodson, Williams et al. 1985, Dodson, Hammar et al. 2008). E, o relatório pode conduzir a procedimentos cirúrgicos não éticos, desnecessários e arriscados). O Collegium Ramazzini não se preocupa com o uso de achados de “corpos de asbesto” como um indicador de exposição pretérita ao amianto. Contudo, não existe uma base confiável para os limites propostos que devem ser atingidos antes de se chegar a tal conclusão; e a falha em achar “corpos de asbesto” não pode ser utilizada para contradizer um histórico ocupacional confiável de exposição, particularmente ao amianto crisotila.

        

2.      Dependência excessiva da contagem de fibras de amianto no tecido pulmonar como indicador de exposição pretérita ao amianto.

          A contagem de fibras de amianto no tecido pulmonar humano é reconhecida atualmente como sendo uma medida altamente insensível da exposição pretérita ao amianto. As fibras de amianto crisotila estão atualmente bem documentadas como tendo somente uma curta permanência no tecido pulmonar e, portanto, sua medição no pulmão não pode ser usada como medida de exposição cumulativa pregressa (Wagner, Berry et al., 1982, Baker 1991, Kohyama e Suzuki 1991, Churg e Wright 1994, Finkelstein e Dufresne 1999, Roggli, Sharma et al. 2002, Suzuki e Yuen 2002, Dodson, Hammar et al, 2008, Egilman 2009). Tal como com os “corpos de asbesto”, o Collegium Ramazzini não se preocupa em usar os achados de fibras de amianto em tecido pulmonar como um indicador de exposição pregressa ao amianto. Contudo, não existe uma base confiável que ao não encontrar fibras de amianto no tecido pulmonar seja utilizada para contradizer um histórico confiável de exposição ocupacional, particularmente ao amianto crisotila.

          Fibras curtas de amianto, de menos de 5 micra de comprimento, são mais um problema aqui que não são discutidas no relatório de Helsinque. Essas fibras não foram originalmente contadas pela maior parte dos laboratórios, pois estavam abaixo dos limites de visibilidade do microscópio de contraste de fase. Hoje elas são facilmente visíveis sob o microscópio eletrônico e são contadas por alguns laboratórios e não por outros. O relatório de Helsinque não considera fibras curtas de amianto, nem sua possível contribuição à patogênese de enfermidades relacionadas ao amianto (Dodson, Atkinson et al 2003, Suzuki, Yuen et al., Abraham 2006, Dodson, Hammar et al. 2008). Ele também não considera a ampla variabilidade bem documentada intra- e inter-laboratórios em procedimentos para a contagem das fibras curtas (Dodson, Williams et al. 1985, Baker 1991, Dodson, Hammar et al, 2008).

3.      Uso de Microscópio Eletrônico de Varredura (SEM) em baixa ampliação como uma ferramenta para avaliação de enfermidade relacionada ao amianto.

          O Microscópio Eletrônico de Varredura (SEM) em baixa ampliação não deve ser utilizado para atribuição de causa em diagnóstico de doenças potencialmente causadas pelo amianto, porque ele não pode detectar a maior parte das fibras de amianto crisotila (Roggli, Pratt et al. 1986, Roggli 1989, Baker 1991, Roggli, Sharma et al, 2002).

          Um problema adicional com a varredura microscópica do tecido pulmonar para “corpos de asbesto” e fibras de amianto pelo SEM em baixa ampliação é que existe uma ampla variabilidade intra- e inter-laboratórios nesses procedimentos, sem a padronização destes procedimentos diagnósticos entre os laboratórios (Dodson, Williams et al. 1986, Dodson, Hammar et al. 2008).

          Por todas essas razões, o uso do SEM com baixa ampliação como instrumento de diagnóstico levará a resultados falso-negativos, particularmente no caso de indivíduos com histórico de exposição ao amianto crisotila. O Collegium Ramazzini recomenda, ao invés do SEM, que a microscopia eletrônica analítica de transmissão (ATEM) seja o instrumento selecionado para o diagnóstico de análise de fibras nos casos de suspeita de exposição ao amianto (Upton, Barrett et al. 1991).

4.      Não existe reconhecimento de que o amianto crisotila seja o tipo predominante de fibras observadas no tecido do mesotelioma pleural.

Diversos estudos têm demonstrado que fibras de crisotila são o tipo predominante de fibras de amianto observadas em tecido do mesotelioma pleural. A abundância relativa de fibras de crisotila em tecido de mesotelioma contrasta com sua relativa escassez no tecido do pulmão (Wagner, Berry et al, 1982, Kohyama e Suzuki 1991, Churg e Wright 1994, Finkelstein e Dufresne 1999, Suzuki e Yuen 2002, Dodson, Hammar et al. 2008, Egilman 2009).

5.      Limite ao desenvolvimento do câncer de pulmão relacionado ao amianto. O relatório de Helsinque de 1997 estabelece o seguinte: “Estima-se que o risco relativo de câncer de pulmão aumente 0,5-4,0% para cada tipo de fibra por centímetro cúbico por ano (fibra-anos) de exposição cumulativa.” O relatório de Helsinque de 2014 (Wolff, Vehmas et al. 205) estabelece, nas páginas 6 e 7: “Usando uma estimativa de aumento de 4% do risco para cada fibra por centímetro cúbico por ano (fibras-ano) de exposição cumulativa: “Estima-se que uma exposição cumulativa de 25 fibras-ano aumente o risco de câncer no pulmão em 2 vezes; casos clínicos de asbestose podem ocorrer em exposições cumulativas comparáveis.” Deixando de lado o fato de que estudos publicados apóiam uma relação linear dose-resposta sem um limite (McDonald, Liddell et al. 1980, Stayner, Smith et al. 1997, Gustavsson, Nyberg et al. 2002, Hein, Stayner et al. 2007), o consenso de 2014 ignora o reconhecimento prévio do alcance de risco e decide escolher a extremidade superior da variação sem comentários ou explicações. Isso agrava o seu erro em reconhecer e mencionar estudos que indicam uma relação linear dose-resposta e, por outro lado, adotam uma declaração que implica num limite específico. Esse erro não é reduzido pelo “alívio” dado ao amianto crisotila: “Históricos ocupacionais (fibra anos de exposição) são provavelmente um melhor indicador de risco de câncer no pulmão pela crisotila que a análise da carga de fibras “devido às taxas mais altas de remoção (clearance) da crisotila.”  O raro histórico ocupacional é que proporciona as informações sobre fibras-anos de exposição.

Essas preocupações não são novas. Na realidade, elas têm sido reconhecidas, pelo menos, durante os últimos 25 anos (Baker 1991, Roggli 2002). Como a crisotila foi a mais utilizada globalmente e, durante pelo menos os últimos 20 anos, tem sido essencialmente a única forma usada, essas preocupações são todas da maior significância para o futuro.

Concluindo, o Collegium Ramazzini enfatiza que um histórico cuidadosamente obtido da exposição ocupacional ao amianto é a pedra angular para um diagnóstico mais acurado de enfermidades causadas pelo amianto (Baur, Abraham et al. 2015). Um histórico ocupacional preparado por um clínico com experiência e suplementado, conforme o necessário, por uma avaliação à exposição realizada por um higienista industrial experimentado, é um indicador muito mais sensível e específico de risco de câncer do pulmão a partir de amianto crisotila que a contagem de “corpos de Asbesto” ou a análise do número de fibras no pulmão (Begin e Christman 2001, WHO 2009).

O Collegium Ramazzini é contrário a qualquer exigência de biópsia do pulmão ou o uso de histopatologia do tecido do pulmão ou a contagem de fibras a partir de tecido pulmonar como procedimento para o diagnóstico de fibrose pulmonar, incluindo asbestose, em casos de indenização ou de medicina legal, devido à natureza potencialmente arriscada e invasiva de biópsia do pulmão (Raghu, Collard et al. 2011) e porque o procedimento é medicamente desnecessário. É a opinião Collegium Ramazzini que esses procedimentos diagnósticos invasivos nunca são eticamente justificados para fins legais ou de indenização, considerando que a exposição ao amianto pode ser confiavelmente avaliada por meio de um histórico ocupacional devidamente obtido.

O Collegium Ramazzini nota que um diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática é um diagnóstico de exclusão. Esse diagnóstico nunca deveria ser feito até que as exposições ao amianto e outras causas exógenas de fibrose do pulmão tenham sido cuidadosamente excluídas, ou seja, não podem ser feitos diagnósticos de Fibrose Pulmonar Idiopática no ajuste de exposição ao agente fibrosante (Raghu, Collard et al. 2011).

O Professor Irving Selikoff, Fundador do Collegium Ramazzini, declarou há 35 anos que “Pacientes devem ser indenizados se houver histórico documentado de exposição ocupacional ao amianto” (Selikoff 1980). Este princípio se aplica também às exposições ambientais ao amianto. Isso ainda é válido nos dias de hoje.

Referências:

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